インフォームドコンセント

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「その他」をお選びの方は、下記の備考欄にご所属先や職種などをご記入ください。
（例：医療機関・医師・士業・法人など）

年齢（検査を受ける方）

被験者の年齢を記載して下さい

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識別コード

検査キットに同封のご案内に記載があります。

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（例：医療機関・医師・士業・法人など）

電話速報報告サービス

検査結果をお電話で速報回答するサービスです。
報告書での報告より1営業日～3営業日早く結果を確認することが可能です。
本人確認には「管理番号」・「お名前（フルネーム）」「生年月日 または 住所」の３点が必要となります。
※アカウント登録の際に連絡先電話番号を記載下さい。

父系譜検査（Y-STR型検査）

性染色体であるY染色体を検査します。父系譜を調べるオプションです。詳しくはお問い合わせ下さい。

母系譜検査（ミトコンドリアDNA鑑定）

ミトコンドリアDNAを鑑定することで同一母系か否か判定します。

報告書の受け取り方法

報告書の受け取り方法がお選びいただけます。

採取日時 ※採取済みの場合

すでに尿・毛髪を採取済みの場合は、採取日時をご記入ください。

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ご報告の方法（PDFまたは書面）

PDFダウンロードでのご報告は「無料」です。
オプション（＋1,650円）で、書面の報告書を郵送でもお届けします。

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ご報告の方法（PDFまたは書面）

PDFダウンロードでのご報告は「無料」です。
オプション（＋1,650円）で、書面の報告書を郵送でもお届けします。

検査試料名（記入欄）

検査をご希望の試料名をご記入ください。

※一般試料からのDNA抽出は、経年劣化や保存状態により困難な場合があります。
また、他のDNAが混入している可能性もあります。
あらかじめご了承のうえ、お申し込みください。
ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください。

立会証明（薬物検査）

被検者名（漢字表記）

今回検査を受けられる方の氏名（未記入の場合は氏名は記載されません）

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人種推定特急オプション

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ご報告の方法（PDFまたは書面）

PDFダウンロードでのご報告は「無料」です。
オプション（＋1,650円）で、書面の報告書を郵送でもお届けします。

検査試料名（記入欄）

検査をご希望の試料名をご記入ください。

※一般試料からのDNA抽出は、経年劣化や保存状態により困難な場合があります。
また、他のDNAが混入している可能性もあります。
あらかじめご了承のうえ、お申し込みください。
ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください。

検査希望部位（記入欄）

検査したい箇所がある場合は、具体的にご記入ください。
（例：裏側のシミの部分、端の変色したところ、シールでマークした部分 など）

ご指定がない場合は、当社にて任意の部位を選定して検査いたします。
※いずれの場合も、DNAの検出を保証するものではありません。ご了承ください。

検査に伴う試料の消費について

本検査では、正確な分析のために、試料の一部または全部を使用・加工・消費する場合があります。
そのため、提出いただいた試料は元の状態に戻せないことも御座います。
内容をご理解のうえ、ご同意をお願いいたします。

（検査による試料の消費に同意します。）

被検者名（漢字表記）

今回検査を受けられる方の氏名（未記入の場合は氏名は記載されません）

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PDFダウンロードでのご報告は「無料」です。
オプション（＋1,650円）で、書面の報告書を郵送でもお届けします。

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管理番号（ご記入ください）

申込時の「管理番号」をご記入ください

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ご報告の方法（PDFまたは書面）

PDFダウンロードでのご報告は「無料」です。
オプション（＋1,650円）で、書面の報告書を郵送でもお届けします。

DNA型試験表 資料写真付き

検出されたDNA型と検査試料の写真が付帯するワンランク上の報告書での報告となります。

検査試料名（記入欄）

検査をご希望の試料名をご記入ください。

※一般試料からのDNA抽出は、経年劣化や保存状態により困難な場合があります。
また、他のDNAが混入している可能性もあります。
あらかじめご了承のうえ、お申し込みください。
ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください。

検査希望部位（記入欄）

検査したい箇所がある場合は、具体的にご記入ください。
（例：裏側のシミの部分、端の変色したところ、シールでマークした部分 など）

ご指定がない場合は、当社にて任意の部位を選定して検査いたします。
※いずれの場合も、DNAの検出を保証するものではありません。ご了承ください。

検査に伴う試料の消費について

本検査では、正確な分析のために、試料の一部または全部を使用・加工・消費する場合があります。
そのため、提出いただいた試料は元の状態に戻せないことも御座います。
内容をご理解のうえ、ご同意をお願いいたします。

（検査による試料の消費に同意します。）

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PDFダウンロードでのご報告は「無料」です。
オプション（＋1,650円）で、書面の報告書を郵送でもお届けします。

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父系譜検査（Y-STR型検査）

性染色体であるY染色体を検査します。父系譜を調べるオプションです。詳しくはお問い合わせ下さい。

母系譜検査（ミトコンドリアDNA鑑定）

ミトコンドリアDNAを鑑定することで同一母系か否か判定します。

報告書の受け取り方法

報告書の受け取り方法がお選びいただけます。

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検査をご希望の試料名をご記入ください。

※一般試料からのDNA抽出は、経年劣化や保存状態により困難な場合があります。
また、他のDNAが混入している可能性もあります。
あらかじめご了承のうえ、お申し込みください。
ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください。

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検査したい箇所がある場合は、具体的にご記入ください。
（例：裏側のシミの部分、端の変色したところ、シールでマークした部分 など）

ご指定がない場合は、当社にて任意の部位を選定して検査いたします。
※いずれの場合も、DNAの検出を保証するものではありません。ご了承ください。

検査に伴う試料の消費について

本検査では、正確な分析のために、試料の一部または全部を使用・加工・消費する場合があります。
そのため、提出いただいた試料は元の状態に戻せないことも御座います。
内容をご理解のうえ、ご同意をお願いいたします。

（検査による試料の消費に同意します。）

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特急オプション

通常、4～8日での報告を2～4日で報告します。

最高精度オプション

通常の報告に加えて5遺伝子座（ローカス）検査対象座位を追加します。最高精度で検査が可能となります。